律图审稿专业委员会3轮严审

什么情况下保险公司拒赔寿险

#保险理赔最新修订 | 2024-05-15

6.5k浏览

18万+

15亿+

律师解析: 保险公司并不保证所有类型的风险都会获得保障，也不能承诺只要投保就必定会得到赔付。以下是寿险公司在某些特定情况下可能拒绝赔付的几个主要原因。
首先，事故若不符合保险责任的范畴，那么保险公司将不会承担相应的赔偿责任。这种情况通常可以分为两类，第一类是指出险事故并不在保险条款中所规定的“保险责任”条款所涵盖的责任范围之内；
第二类则是指出险事故虽然在保险条款中有所涉及，但是却属于“责任免除”条款所规定的免责范围内，比如在人身意外伤害险的保险案例中，如果被保险人因为车祸而出险，但是其驾驶行为却是未经许可的，那么这就属于保险条款中的“责任免除”范围，也就是说，这是保险公司的除外责任，保险公司有权根据保险条款的相关规定，拒绝为该事故进行赔付。
其次，如果客户在投保过程中违反了法定以及约定的告知义务，那么保险公司同样有权拒绝赔付。
根据我国的《保险法》规定，投保人必须要尽到如实告知的义务。因此，当客户在填写保险投保单时，对于其中关于健康状况、职业类别、财务状况等询问项目，应该仔细阅读并逐项以书面形式如实告知。如果这些重要信息被故意隐瞒或者遗漏，那么在理赔阶段，保险公司很可能会以此为由，拒绝赔付。
再者，如果索赔没有充分的依据或者提供的证据不足，保险公司也可能会拒绝赔付。在人身意外伤害保险的案例中，由于索赔证据不足而导致保险公司拒绝支付保险金的情况主要包括以下三个方面：
第一，出险后未能及时向保险公司报告，同时保险金申请人又无法提供充足的证据来证明被保险人出险的具体原因；
第二，保险金申请人提供的被保险人出险原因的证明材料缺乏法律依据；
第三，保险金申请人拒绝接受对被保险人出险原因进行鉴定的要求。
最后，保险欺诈也是保险公司拒绝赔付的一个常见原因。据相关数据显示，部分客户为了获取不当利益，试图通过欺骗手段从保险公司骗取保险金，特别是在医疗保险领域，有些客户会利用医疗管理上的漏洞，伪造虚假的病历、证明文件等，一旦被保险公司发现，将会被拒绝赔付。

法律依据: 《保险法》
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。