律图审稿专业委员会3轮严审

如何申请保险拒赔

#保险理赔最新修订 | 2024-05-18

4.8k浏览

18万+

15亿+

律师解析: 以下列举了保险公司常见的拒赔条件：
1.未按时缴纳保险费用。在人身保险合同之中，投保人于缴纳首期保险费用之后，保险合同方始正式生效。
然而在此之后，投保人务必按照约定定期足额缴纳保险费用。若超过规定的宽限期限之后，投保人依旧未能缴纳保险费用且并无保费自动垫交功能的，则保险合同效力将暂时终止。在效力中止期间发生的任何保险事故，保险公司均有权拒绝赔偿。
2.未履行如实告知义务。保险合同乃是一种建立在诚信基础之上的契约，因此在订立合同时，投保人应当如实告知相关信息。否则，一旦出现保险事故，保险公司有权依据此理由拒绝赔偿。例如，某位购买重大疾病保险的被保险人在投保前故意隐瞒了乙肝病史，一年后不幸确诊为肝癌，此时保险公司便可据此作出拒赔决定。
3.保险事故并不属于保险责任范围之内。例如，被保险人投保了分红型保险产品，但由于该险种的保险责任并不包含医疗保障内容，因此在被保险人因疾病而住院申请理赔时，自然无法获得相应的赔付。
4.保险事故属于责任免除范畴。在保险合同的责任免除条款中，已经明确列出了不予赔付的项目，例如两年内自杀等行为。
5.所签订的寿险合同为无效合同。保险合同无效，即指合同虽已订立，但却不具备法律效力。例如，以死亡作为给付保险金条件的人身保险合同，若未经被保险人书面同意（除非被保险人为未成年人），则可视作无效合同，保险公司有权据此拒绝赔偿。
6.保险事故发生在免责期内。在保险合同中，通常会清晰地注明保单生效后，保险公司拥有一段特定的“责任免除”时间段，称之为“免责期”。在此期间内发生的保险事故，保险公司有权予以免赔。例如，一般的长期寿险免责期通常设定为180天。
7.缺乏必要的索赔单证及材料。当被保险人遭遇保险事故后，受益人须及时提供必要的单证和材料，以证明此次事故是否符合保险责任范围。
8.存在欺诈行为。部分投保人可能会故意谎报保险责任事故，夸大保险事故损失程度，一旦保险公司查明事实真相，有权拒绝赔偿。
9.超过索赔时效。对于人寿保险之外的其他保险的被保险人或受益人而言，自其知晓保险事故发生之日起，超过两年的有效索赔时间；而对于人寿保险的被保险人或受益人来说，自其知晓保险事故发生之日起，超过五年的有效索赔时间。

法律依据: 《中华人民共和国仲裁法》第二条
平等主体的公民、法人和其他组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷，可以仲裁。
第四条
当事人采用仲裁方式解决纠纷，应当双方自愿，达成仲裁协议。没有仲裁协议，一方申请仲裁的，仲裁委员会不予受理。
《中华人民共和国民事诉讼法》第三条
人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们相互之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼，适用本法的规定。
《劳动争议调解仲裁法》第五条
发生劳动争议，当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的，可以向调解组织申请调解；不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，除本法另有规定的外，可以向人民法院提起诉讼。
《中华人民共和国社会保险法》第八十九条
社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行社会保险法定职责的；
（二）未将社会保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
《工伤保险条例》第五十五条
有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：
（一）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的；
（二）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；
（三）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；
（四）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；
（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。