职工医疗保险中意外伤害指什么
- 律师解析
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职工医疗保险中的意外伤害，指的是那些突然发生、由外部因素导致、并非自身意愿、也非疾病引发，从而使身体遭受伤害的客观事件。
在工作期间，若因意外事故而受伤，例如机器出现故障而导致的割伤、摔伤等情况，就属于意外伤害。
而在非工作时间，遭遇交通事故，被他人故意伤害等，也会使身体受到伤害，同样属于意外伤害的范畴。
这些意外伤害与疾病导致的身体不适有着明显的区别。
疾病往往是逐渐形成的，而意外伤害通常是不可预见且不可避免的。
当职工需要申请职工医疗保险报销时，必须提供相关的事故证明以及医疗诊断等材料。
这些材料能够证明伤害的性质和原因符合意外伤害的范畴。
只有经过审核通过后，职工才可以按照规定获得相应的医疗费用报销。
比如，在遭遇交通事故后，要提供交警部门出具的事故认定书、医院的诊断证明等；在被他人故意伤害时，需提供警方的报案记录、医院的伤情鉴定等。
通过这些详细的材料，确保报销的合理性和真实性。
案情回顾:
小朱在非工作时间遭遇交通事故受伤。小朱向职工医疗保险申请报销，提供了医院诊断证明，但未提供交警部门出具的事故认定书。小李作为医保审核人员，拒绝小朱的报销申请，小朱认为自己受伤事实明确，不应被拒，双方产生争议。
案情分析:
1、按照规定，职工申请医疗保险报销意外伤害医疗费用时，需提供相关事故证明等材料。
2、小朱虽有医院诊断证明能证明受伤情况，但缺少交警部门事故认定书这一关键材料，无法证明伤害性质和原因完全符合意外伤害范畴，小李的拒绝是符合规定的。
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