律图审稿专业委员会3轮严审

企业职工医疗保险报销比例是多少

#社保纠纷最新修订 | 2025-02-03

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律师解析: 在一级医院就诊，起付标准为3万元的部分，基本医疗保险可以由统筹基金支付90%，职工个人需要支付10%。
如果起伏标准超过3—4万元的部分，其统筹基金支付高达95%，职工个人只需承担5%左右。
如果起付标准超过4万元以上，基本医疗保险的统筹基金支付为97%，职工个人支付为3%。
在二级医院就诊，起付标准为3万元部分，基本医疗保险可以由统筹基金支付87%，职工个人支付达到13%；
如果超过3万元—4万元部分的医疗费用时，可以由统筹基金支付92%，职工个人需要支付8%；
如果医疗费用超过4万元的部分，基本医疗保险可以由统筹基金支付97%，职工个人只需支付3%。
在三级医院就诊，起付标准达到3万元的医疗费用，基本医疗保险可以由统筹基金支付85%，职工个人只需支付15%；
如果超过3万元—4万元的医疗费用，基本医疗保险可以由统筹基金支付90%，职工个人只需支付10%；
如果超过4万元的医疗费用，统筹基金可以支付95%，职工个人只需要支付5%。
其中，退休人员的个人支付比例只占职工支付比例的60%的份额。

法律依据: 《社会保险基金财务制度》第二十八条
职工基本医疗保险基金支出包括职工基本医疗保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。职工基本医疗保险待遇支出按规定分别计入职工基本医疗保险统筹基金待遇支出和职工基本医疗保险个人账户待遇支出。职工基本医疗保险统筹基金待遇支出指按规定在统筹基金支付范围以内，在起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金支付的医疗费补偿支出，包括住院费用支出、门诊大病和门诊统筹费用支出。生育保险与职工基本医疗保险合并实施的统筹地区，职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中包含生育待遇支出。生育待遇支出包括生育医疗费用支出和生育津贴支出。职工基本医疗保险个人账户待遇支出指按规定由个人账户开支的支出，主要包括个人自付的门诊费用支出、住院费用支出、在定点零售药店发生的医药费支出。个人账户资金原则上不得用于非医疗支出。职工基本医疗保险基金的补助下级支出、上解上级支出根据具体情况分别在统筹基金和个人账户基金中列支。职工基本医疗保险基金的转移支出在个人账户基金中列支。