工伤鉴定申请表范本怎么写

最新修订 | 2025-05-22
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王凯律师
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专家导读 想要写好工伤鉴定申请表,首先就要将申请人的个人信息写好,包括性别、姓名、出生年月、民族、住址、身份证、联系方式等;写完这些就是申请书的正文,正文部分主要就是写商议好的条款,剩下的就是落款了。
工伤鉴定申请表范本怎么写

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××职务:

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

××××年××月××日

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××职务:

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

5申请人(签字):××

××××年××月××日

工伤鉴定申请表由首部、正文、尾部三部分组成。在写工伤鉴定申请表的时候,如果不会写是可以让律师来写的。因为律师的专业性都要强,所以说最好还是让律师来写。


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