职业病鉴定申请书 用人单位:_____________________联系人:_________联系电话:____________ 劳动者姓名 性别 出生年月 身份证号码 劳 动 者 地址 邮编 电话 照片 用人单位 名称 联系人 地址 电话 机构 代码 邮编 申请鉴定事由 职业有害因素接触情况 接触 主要 有害 因素 名称 接触 年限 随附材料 备注 承诺声明 如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 用人单位或本人签字(盖章): 年 月 日
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