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买医疗保险有几种拒赔

#医疗保险纠纷 最新修订 | 2024-10-16
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刘蔓萍律师
刘蔓萍律师在线
北京风展律师事务所/高级合伙人
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律师解析
根据相关法规及政策,以下几种情形所产生的医疗费用并不纳入基本医疗保险的报销范畴之内:
1.未在指定医疗机构进行就诊、购药或者违反有关疾病种类以及入院与转院规定流程的;
2.属于其他法律主体应当承担的责任,如由医疗事故、交通事故等引发的医疗费用。
3.工伤事故以及女性职工生育所需医疗费用;
4.因个人违法活动、醉酒、自行伤害、自我伤残等导致的意外伤害所产生的医疗费用;
5.将医保凭证、卡片借予他人使用或者利用他人医保凭证、卡片冒名就医的行为;
6.擅自篡改处方内容或者伪造、多开医疗费用票据,以虚假身份领取社会统筹基金的行为;
7.由于个人原因,未能严格遵守医疗保险各项规章制度的行为;
8.其他不属于基本医疗保险应当承担的责任范围内的医疗费用。
法律依据
《中华人民共和国保险法》第十六条
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
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买医疗保险有几种拒赔
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买医疗保险有几种拒赔
购买医疗保险需注意,以下情况可能遭拒赔:非指定医疗机构就诊、购药或违反规定;医疗事故、交通事故等费用;工伤、生育费用;违法活动、醉酒、自伤等导致的意外伤害;借用或冒用医保卡;篡改处方、伪造票据等欺诈行为;不遵守医保规定;其他非医保责任范围内的费用。
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医疗纠纷
买医疗保险有几种拒赔
购买医疗保险需注意,以下情况可能遭拒赔:非指定医疗机构就诊、购药或违反规定;医疗事故、交通事故等费用;工伤、生育费用;违法活动、醉酒、自伤等导致的意外伤害;借用或冒用医保卡;篡改处方、伪造票据等欺诈行为;不遵守医保规定;其他非医保责任范围内的费用。
1w浏览2024-05-06
如果医疗机构拒绝鉴定,医疗机构可否拒绝赔偿
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网:付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生,出生后3天,就出现了呼吸暂停,经多方救治后康复。愈后,付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民,要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中,原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日,九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答:医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起,且未提供其他有效证据的情况下,应当推定其存在医疗过错,与患者所主张的损害后果间存在因果关系,应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识:《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析,医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中,是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项:“因医疗行为引起侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
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买医疗保险有几种拒赔
10w+浏览2024-07-01
医疗保险拒赔的几种情况
下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围: 1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的; 2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。 3、工伤事故、女职工生育; 4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。 5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。 6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据,冒名领取统筹基金的; 7、因本人原因,不严格遵守医疗保险各项管理制度的; 8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
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金融保险
医疗保险拒赔的几种情况
基本医疗保险不覆盖以下情况:1)未在指定医疗机构就医或违规操作(如转院、购药);2)由其他责任方负责(如医疗事故、交通事故);3)工伤和生育相关费用;4)因个人违法、醉酒、自伤导致的意外医疗;5)冒用他人证件就诊;6)篡改处方或骗取保险基金;7)违反保险管理规定;8)非保险责任范围内的医疗费用。
1w浏览2024-05-11
如果医疗机构拒绝鉴定,医疗机构可否拒绝赔偿
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网:付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生,出生后3天,就出现了呼吸暂停,经多方救治后康复。愈后,付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民,要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中,原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日,九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答:医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起,且未提供其他有效证据的情况下,应当推定其存在医疗过错,与患者所主张的损害后果间存在因果关系,应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识:《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析,医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中,是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项:“因医疗行为引起侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
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医疗保险拒赔的几种情况
10w+浏览2024-08-01
医疗保险拒赔的几种情况
基本医疗保险不覆盖以下情况:1)未在指定医疗机构就医或违规操作(如转院、购药);2)由其他责任方负责(如医疗事故、交通事故);3)工伤和生育相关费用;4)因个人违法、醉酒、自伤导致的意外医疗;5)冒用他人证件就诊;6)篡改处方或骗取保险基金;7)违反保险管理规定;8)非保险责任范围内的医疗费用。
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医疗纠纷
哪种情况下医疗保险拒赔
医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括:未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用,以及非保险责任的其他费用。
1w浏览2024-05-09
如果医疗机构拒绝鉴定,医疗机构可否拒绝赔偿
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网:付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生,出生后3天,就出现了呼吸暂停,经多方救治后康复。愈后,付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民,要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中,原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日,九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答:医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起,且未提供其他有效证据的情况下,应当推定其存在医疗过错,与患者所主张的损害后果间存在因果关系,应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识:《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析,医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中,是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项:“因医疗行为引起侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
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买医疗保险拒赔怎么办
医疗保险拒赔时,保险公司会给出明确理由。如有异议,可拨打银保监热线12378投诉。经核实证据充分,银保监会将警示涉事保险公司责任人,并进行监管约谈。随后,我们的团队将积极为您追回经济损失,确保您的权益得到保障。
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如果医疗机构拒绝鉴定,医疗机构可否拒绝赔偿
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网:付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生,出生后3天,就出现了呼吸暂停,经多方救治后康复。愈后,付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民,要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中,原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日,九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答:医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起,且未提供其他有效证据的情况下,应当推定其存在医疗过错,与患者所主张的损害后果间存在因果关系,应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识:《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析,医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中,是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项:“因医疗行为引起侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
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商业医疗保险拒赔的几种情况
在处理车辆损耗险理赔时,保险公司将根据具体情况进行判断。若涉及车辆损耗险,特定条件下保险公司有权拒绝理赔,如车辆未按时年检、保险条款明确排除的损耗原因、事故发生时车辆处于非法状态(如无证驾驶、酒驾)等。因此,车主在申请理赔前应仔细核对保单条款,确保符合保险要求,避免不必要的理赔纠纷。
1w浏览2024-06-07
如果医疗机构拒绝鉴定,医疗机构可否拒绝赔偿
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网:付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生,出生后3天,就出现了呼吸暂停,经多方救治后康复。愈后,付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民,要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中,原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日,九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答:医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起,且未提供其他有效证据的情况下,应当推定其存在医疗过错,与患者所主张的损害后果间存在因果关系,应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识:《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析,医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中,是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项:“因医疗行为引起侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
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