紧急情况下就医保险公司拒赔如何起诉

[律师回复] 根据现行的诊疗规范，紧急情况下合理的诊疗义务包括如下四个方面：一是对患者伤病的准确诊断。对患者伤病的准确诊断是正确实施治疗措施的前提。如情况紧急，应当采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再作进一步诊断和治疗。二是治疗措施的合理、适当，包括治疗措施和治疗用药的适当、合理。三是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下，如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措施后仍应履行该项义务。四是将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。 结合上述情况，如果医务人员已经尽到在紧急救治情况下医务人员通常应尽到的诊疗义务，即合理诊疗义务的，医疗机构不承担赔偿责任；否则，即便是为抢救生命垂危的患者，但医务人员未尽到合理诊疗义务的，医疗机构仍难以免除其赔偿责任。

[律师回复] 大病医保主要分为两种，一种是社保的大病医疗，是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。另一种是商业险大病医疗，是保险公司按照保险条款的约定为特定保险人承保约定的重大疾病保障。这里我们主要介绍社会保险中的大病医疗报销。2017年职工大病医疗保险报销比例<br/>凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元职工大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。<br/>职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分(不包括自费部分、个人负担部分)属于职工大病医疗保险统筹基金支付范围，采取分档计算，累加支付的办法：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。前款各项所称quot;以上quot;不含本数，quot;以下quot;含本数。<br/>【温馨提示】:另外报销的比例也因为看病费用的不同而出现差异化，费用越高，报销的比例也就越高，这能够减少大病费用的支出。<br/>2017年职工医疗保险报销范围<br/>有些城市职工大病保险所保障的大病，不是按照病种，而是按照居民个人花费界定的。比如北京，只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后”的高额费用，才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。无论是按病种，还是按费用，都指向了一点，那就是“符合居民基本医疗保险报销范围”。<br/>而新农合大病医疗保险将农村儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类重大疾病纳入保障范围。<br/>2017年职工大病医疗保险报销流程<br/>1、大病患者住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销。<br/>2、门诊医疗费用需要按照规定时间申请报销，肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会，白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。<br/>2017年农村大病医疗保险报销比例<br/>1、门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。<br/>2、一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线;<br/>3、二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;<br/>4、三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。<br/>5、省三级医疗机构补助比例提高到55%。<br/>6、儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。<br/>在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：<br/>0-4万元以下报销85%;<br/>4万元-8万元以下报销90%;<br/>8万元以上报销95%;<br/>每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。<br/>2017年农村大病医疗保险报销范围<br/>1、第一诊断或主要诊断患有儿童白血病(0-14周岁)、儿童先天性心脏病(0-14周岁)、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、 耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、 BH4缺乏症、危重孕产妇等22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用年度(自然年度，下同)累计 3000元以上(含3000元)部分和政策范围外个人自负费用年度(自然年度，下同)累计3000元以上(含3000元)部分。<br/>2、除上述22类重大疾病外，当年度住院和大病门诊医疗费用，经报销后个人自负费用年度累计2万元以上(含2万元)部分和政策范围外个人自负费用年度累计4万元以上(含4万元)部分。<br/>2017年农村大病医疗保险报销流程<br/>1、救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请;<br/>2、村(居)民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;<br/>3、经村(居)民代表会议民主评议后，由村(居)民代表会议提出民主评议意见，并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示，公示期不少于3日;<br/>4、对公示无异议的，由村(居)民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;<br/>5、乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料报县(市、区)民政部门审批;<br/>6、县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一印制的《城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级财政部门复核;对不符合救助条件的，应及时通知申请人并说明理由。<br/>2017年大病医疗保险报销政策<br/>1、降低起付标准：起付标准由2万元降低到1.8万元。<br/>2、提高报销比例：其中参加一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例由60% 提高到65%;参加二档缴费的成年居民支付比例由50% 提高到55%。<br/>3、超限补贴提高：职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。<br/>4、大额补贴提高：职工医保参保人按75%报销;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。<br/>5、儿童免费接种疫苗：满4周岁儿童免费接种第二剂次水痘疫苗。<br/>【相关问答】<br/>一、关于社保重大疾病的报销比例，是否可以全报？<br/>【答】据国家最新出台的一系列政策，针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。在职员工住院医疗报销报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几(武汉市82%/84%/87%),居民医疗保险的比例70%左右(武汉市80%/65%/50%)。<br/>二、什么是大病医保？哪些情况可以享受大病医保？<br/>【答】第一，大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用（不含应自付费用）。<br/>不是所有的病都是“大病”，也不是全能给报销，我国保险行业对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如下：<br/>1、恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤<br/>2、急性心肌梗塞<br/>3、脑中风后遗症—永久性的功能障碍<br/>4、重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术<br/>5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术<br/>6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术<br/>7、多个肢体缺失—完全性断离<br/>8、急性或亚急性重症肝炎<br/>9、良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗<br/>10、慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致<br/>1<br/>1、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍<br/>1<br/>2、深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致<br/>1<br/>3、双耳失聪—永久不可逆<br/>1<br/>4、双目失明—永久不可逆<br/>1<br/>5、瘫痪—永久完全<br/>1<br/>6、心脏瓣膜手术—须开胸手术<br/>1<br/>7、严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失<br/>1<br/>8、严重脑损伤—永久性的功能障碍<br/>1<br/>9、严重帕金森病—自主生活能力完全丧失<br/>20、严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%<br/>2<br/>1、严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现<br/>2<br/>2、严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失<br/>2<br/>3、语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月<br/>2<br/>4、重型再生障碍性贫血<br/>2<br/>5、主动脉手术—须开胸或开腹手术

[律师回复] 您好，需要根据实际情况划分责任。

[律师回复] 根据现行的诊疗规范，紧急情况下合理的诊疗义务包括如下四个方面：一是对患者伤病的准确诊断。对患者伤病的准确诊断是正确实施治疗措施的前提。如情况紧急，应当采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再作进一步诊断和治疗。二是治疗措施的合理、适当，包括治疗措施和治疗用药的适当、合理。三是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下，如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措施后仍应履行该项义务。四是将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。 结合上述情况，如果医务人员已经尽到在紧急救治情况下医务人员通常应尽到的诊疗义务，即合理诊疗义务的，医疗机构不承担赔偿责任；否则，即便是为抢救生命垂危的患者，但医务人员未尽到合理诊疗义务的，医疗机构仍难以免除其赔偿责任。

[律师回复] 根据有关道路交通法律法规定，车辆在道路上行驶必须严格遵守交通规则，按照交通信号或者管理人员的指挥通行；但是有证据证明救助危难或者紧急避险造成的，交通技术监控设备记录或者录入道路交通违法信息管理系统的违法行为信息，应当予以消除，不予处罚。法律依据：<br/>一、《道路交通安全法》第二十六条　交通信号灯由红灯、绿灯、黄灯组成。红灯表示禁止通行，绿灯表示准许通行，黄灯表示警示。<br/>二、《道路交通安全违法行为处理程序规定》第二十一条交通技术监控设备记录或者录入道路交通违法信息管理系统的违法行为信息，有下列情形之一并经核实的，应当予以消除：<br/>（一）警车、消防车、救护车、工程救险车执行紧急任务的；<br/>（二）机动车被盗抢期间发生的；<br/>（三）有证据证明救助危难或者紧急避险造成的；<br/>（四）现场已被交通警察处理的；<br/>（五）因交通信号指示不一致造成的；<br/>（六）不符合本规定第十八条规定要求的；<br/>（七）记录的机动车号牌信息错误的；<br/>（八）因使用伪造、变造或者其他机动车号牌发生违法行为造成合法机动车被记录的；<br/>（九）其他应当消除的情形。