工伤伤残鉴定申请表怎么写？

职工在进行工伤伤残鉴定之前，需要提交一份工伤伤残鉴定申请书到相关的部门。很多职工不了解法律规定的内容，不知道规范的工伤伤残鉴定申请书具体的格式是什么以及需要写哪些内容。下面，律图小编为您解答有关规定。

工伤伤残鉴定申请表

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

某某人民法院

申请人：

工伤伤残等级鉴定申报材料

一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);

二、职工因工伤伤残等级鉴定表(一式三份)，照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;

三、伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认)，具体包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);

四、本人身份证复印件一式叁份;

五、每份鉴定交费300元。

小编在上文中为您整理了工伤伤残鉴定申请书范本的内容，同时为您整理了工伤伤残鉴定需要提交哪些材料的内容。这些内容对你进行工伤鉴定都有重要的作用。对于工伤鉴定的结果，如果职工有异议可以申请重新鉴定，如果你不知道怎么申请的，可以咨询律图网站获得解答。