医疗保险拒赔的几种情况

一、医疗保险拒赔的几种情况

以下情形所产生之医疗费用，均不在基本医疗保险之赔付范畴内：1、患者未能到指定之医疗机构进行就医治疗，购买药品以及未按照相关规定流程进行住院与转院者；2、此项费用属于其他责任方应当承担之责任，例如医疗事故、交通事故等；3、工伤事故及女性员工生育过程中所产生之医疗费用；4、由于个人违法犯罪行为、醉酒、自我伤害、自我伤残等各类原因导致的意外伤害所产生之医疗费用；5、将身份证件、医保卡等借予他人使用或者利用他人证件、医保卡冒名就诊者；6、未经许可擅自更改处方内容，或者开具虚假、过量医疗费用票据，以冒领统筹基金者；7、由于个人原因，未能严格遵守医疗保险各项管理规章制度者；8、其他非属医疗保险理应承担之责任所产生之医疗费用。

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

二、医疗保险去哪里补交

缴纳医保款项时，您需要准备好本人的户口簿、居民身份证以及失业证等相关证明文件，前往本地社保中心提交申请办理相关业务即可。同时，社保中心设立了专门的服务窗口负责处理各种缴费业务。值得注意的是，一旦进行了医保补缴，欠缴期间所产生的医疗费用将被批准予以报销，并根据相关政策对个人帐户进行相应补划；然而如果欠缴时间超过了三个月，即使完成了补缴，欠缴期间所发生的医疗费用也无法获得报销。

《中华人民共和国劳动法》第七十二条明确指出：社会保障基金应当按照各类保险的性质合理设置资金来源，逐渐实行社会统筹管理。各用人单位和劳动者都必须严格遵守法律法规，自觉参与社会保障，按期足额地缴纳各项社会保险费用。

《中华人民共和国劳动法》第72条

规定：社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

基本医疗保障体系并不对下列情形提供覆盖及报销服务：首先，是对在未经授权的医疗机构就医或者出现违反规定的诊疗行为（例如擅自转院、私下购买药品等不当行为）所产生的医疗费用不予承担责任；其次，对于由其他责任方（如医疗事故的责任人、因交通事故而应负赔偿责任者等）所造成的医疗费用亦不在医疗保障范畴之内；再次，与工伤、生育相关的医疗费用也是不能通过基本医疗保障来解决；接着，由于个人违法行为、酗酒、自我伤害等原因引发的意外医疗费用也不在基本医疗保障的覆盖范围之内；此外，使用他人身份证明进行就诊、篡改处方或者欺诈性地获取保险资金以及违反保险管理规定的行为所产生的医疗费用同样无法获得基本医疗保障的支持；最后，对于那些超出保险责任范围的医疗费用，基本医疗保障同样不会予以支付。