社保医疗保险报销范围

[律师回复] 2020年职工医疗保险报销范围：<br/>一、职工医疗保险待遇办法:<br/>住院起付标准：含以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。<br/>二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。<br/>一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。<br/>二、职工医疗保险统筹支付比例：<br/>在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%<br/>退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。<br/>三、职工医疗保险大病起付标准：<br/>职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。<br/>最高支付限额：为5万元(包括住院+门诊慢病+特殊疾病+重大疾病)<br/>需要注意的是，以下项目不再只用医疗保险的报销范围内：<br/>(一)服务项目类。<br/>(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;<br/>(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。<br/>(二)非疾病治疗项目类。<br/>(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;<br/>(2)各种减肥、增胖、增高项目.<br/>(3)各种健康体检;<br/>(4)各种预防、保健性的诊疗项目;<br/>(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。<br/>(三)诊疗设备及医用材料类。<br/>(1)应用正电子发射断层扫描装置(P<br/>ET)、电子束<br/>cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;<br/>(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;<br/>(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;<br/>(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。<br/>(四)治疗项目类。<br/>(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;<br/>(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;<br/>(3)近视眼矫形术;<br/>(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。<br/>(五)其他。<br/>(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;<br/>(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

[律师回复] 2020年职工医疗保险报销范围：<br/>一、职工医疗保险待遇办法:<br/>住院起付标准：含以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。<br/>二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。<br/>一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。<br/>二、职工医疗保险统筹支付比例：<br/>在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%<br/>退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。<br/>三、职工医疗保险大病起付标准：<br/>职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。<br/>最高支付限额：为5万元(包括住院+门诊慢病+特殊疾病+重大疾病)<br/>需要注意的是，以下项目不再只用医疗保险的报销范围内：<br/>(一)服务项目类。<br/>(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;<br/>(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。<br/>(二)非疾病治疗项目类。<br/>(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;<br/>(2)各种减肥、增胖、增高项目.<br/>(3)各种健康体检;<br/>(4)各种预防、保健性的诊疗项目;<br/>(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。<br/>(三)诊疗设备及医用材料类。<br/>(1)应用正电子发射断层扫描装置(P<br/>ET)、电子束<br/>cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;<br/>(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;<br/>(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;<br/>(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。<br/>(四)治疗项目类。<br/>(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;<br/>(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;<br/>(3)近视眼矫形术;<br/>(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。<br/>(五)其他。<br/>(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;<br/>(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 依据我国相关法律的规定，基本医疗保险缴纳的范围包括城镇职工、无雇工的个体工商户、灵活就业人员、非全日制职工等。<br/>《中华人民共和国社会保险法》<br/>第二十三条　职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。<br/>无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 案例：某职工在公司工作时间被机器挤伤，医疗费支出56200元。该公司为其申报工伤，劳动局作出工伤认定书。后鉴定为大部分丧失劳动能力，级别为六级。公司持医疗费单据到社保部门报销，只拿回30000元。理由是其余26200元非保险报销范围，不予报销。故该公司只向职工支付30000元。职工不服，诉至仲裁委，要求公司承担余下26200元。公司答辩说，工伤保险条例并未要求用人单位承担职工的工伤医疗费用，职工仲裁请求并无法律依据。职工觉得很冤枉，该当如何该部分费用应由用人单位承担。理由：<br/>1、《劳动保险条例》(1953年政务院修正公布)<br/>第十二条规定：……工人与职员因工负伤，……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国<br/>第一部保险条例，确立一个基本原则，就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。<br/>2、劳动部《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)<br/>第十七条……工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。……这个部门规章虽然已经失效，但其规定精神与上述1953年的劳动保险条例一致，仍然是职工不负担医疗费。<br/>3、《工伤保险条例》(2004年1月1日施行)<br/>第二十九条规定，……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……。该条例只规定了所需要费用符合目录的，从工伤基金支付，但没有规定不符合目录的，由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，所以认定职工的请求没有法律依据。因为前文已述，1953年劳动保险条例尚未完全失效。<br/>4、工伤保险条例的立法目的：条例<br/>第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说，制定条例首要目的是为了保障职工获得救治，而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费，那么如果工伤保险条例没有规定，就可适用与之相同的立法目的的1953年的劳动保险条例来作为判案的根据。否则，就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说，没有工伤保险条例，职工可以不承担医疗费，有了以保障职工救治为目的的条例，反而职工还需要承担一部分医疗费，这是很滑稽的。<br/>5、按现行工伤保险条例<br/>第三十一条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。也就是说，停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工，难道医疗费还得职工承担因为医疗费是职工受伤所造成的直接损失，而工资是间接损失，岂有只赔偿间接损失不赔偿直接损失之理类似的还有其他工伤待遇，道理基本相同。学理上称之谓举重以明轻。<br/>6、如果单位不投保，或者说职工从各种原因考虑，不要求单位投保，那么一旦发生工伤事故，我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题：就是单位和职工不投保，职工反而受到更大的保障，而如果按工伤保险条例投保了，职工受保障的程度还降低了，这无异于鼓励职工不按照规定投保，这对于社会保障基金的正常运转来说，是一个不小的问题。<br/>7、换个角度分析：假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾：没有工伤保险条例保障的雇员不需要担心承担因工负伤的治疗费，而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用，这也是不合理的。<br/>8、那么，单位已经投保了，为什么还要承担部分责任呢还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。可以看出，制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险，但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说，用人单位投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。<br/>9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢<br/>(1)虽然工伤保险条例没有说明，但作为保险业来说，要保证保险事业的健康发展，必然要求保险部门承担有限的责任。<br/>(2)工伤保险条例的立法目的的另一方面是：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显，用人单位负有职工培训义务，负有提供安全生产条件义务(劳动法<br/>第五十二条用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。)所以，适当地给用人单位以经济上的压力，以引起用人单位对安全生产的重视，符合立法目的。综上所述，从我国劳动保险立法的历史来看，从来都是职工不需要承担治疗工伤的医疗费用的;从现行工伤保险条例的立法目的来看，保障职工救治才是首要目的，用人单位只是可以分散风险而非免除责任;在用人单位需要承担受伤职工间接损失的情况下要求单位承担直接损失更符合逻辑;也符合促进工伤预防的立法目的。

[律师回复] 您好，关于合作医疗报销范围包含什么这个问题，我的解答如下, <br/>1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过元以上部分。<br/>2、结算比例：合同期内派遣人员元以上部分报销50，个人自付50；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。<br/>3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。<br/>4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。<br/>5、住院医疗，医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。