工伤认定申请表样本

最新修订 | 2024-06-11
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孙明明律师
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专家导读 工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、受伤经过等;用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等;受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度;职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

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工伤认定申请表样本

工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时)

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:劳动关系/本人

申请人地址:

邮政编码:

联系电话:

填表日期:

劳动和社会保障部制

职工姓名

性别

出生年月日

身份证号码

工作单位

联系电话

职工、工种或工作岗位 工参加工作

时 间 年 月申请工伤或视同工伤申请工伤

事故时间 左右诊断时间2005年1月20日伤害部位或疾病名称右手食指

接触职业病

危害时间 接触职业病

危害岗位 职业病名称

家庭详细

地 址

受伤害经过简述(可附页):

。事后即送 医疗治疗。

受伤害职工或亲属意见

本人同意申请工伤认定

签字

_年_ 月 _日

用人单位意见:

所填情况属实,同意_所受事故伤害为工伤

法定代表人签字

印章

_年_ 月_ 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

印章

_年 _月_ 日

备注:

伤者已参加工伤保险

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的,应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。

送达地址:

邮政编码:

联系电话:

代收人姓名:

代收人身份证号码:

联系电话:

送达地址:

伤者或直系亲属签名:

_年_ 月_ 日

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