工伤认定申请表范本-法律知识大全|律图

最新工伤认定申请表范本

最新修订 | 2024-07-19

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王维斌律师

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专家导读申请人：受害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：送达地址：填表日期：职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：家庭住址：邮政编码：联系电话：工作岗位，参加工作时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位：受伤害经过简述。

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工伤认定是确定职工伤伤残等级的首要程序。职工出现工伤以后需要再到相关部门进行工伤认定。但是，很多人可能不知道怎么写一份规范的工伤认定申请书。下面，律图小编为您整理了一份最新工伤认定申请表的范本供您参考。

最新工伤认定申请表范本

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部　制

职工姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时　间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述(可附页)：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字：

年　月　日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年　月　日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年　月　日

小编在上文为您提供了一份最新工伤认定申请表的范文，希望为您提供一个参考。工伤的认定申请关系关系到工伤的鉴定，因此，工伤认定申请表是很重要的，为了保证您在认定工伤时顺利进行，律图小编建议您在进行工伤认定申请时委托律师帮助您办理。

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[律师回复] 您好，关于新三板定增认购合同范本2020最新这个问题，我的解答如下, 新三板定增认购合同范本最新 甲方：股份有限公司(股份发行方) 法定代表人： 乙方：(认购方) 身份证号码： 鉴于： 1、甲方(以下简称公司)为全国中小企业股份转让系统有限责任公司(以下简称全国股转系统)的挂牌公司，股票简称：，股票代码：，目前公司注册资本为万元。 2、乙方为甲方的董事，截至本协议签署之日，乙方未持有甲方股份。为充分发挥双方的资源优势，促进甲方的快速发展，为股东谋求最大回报，甲方同意参照经审计的财务数据，对乙方进行定向发行股份，乙方同意参与本次定向发行。为实现本次定向发行之目的，甲、乙双方根据相关法律法规之规定，经自愿平等协商，就本次定向发行事宜达成本协议，以资信守。 第一条定向发行价格和数量 1.1甲方同意向乙方定向发行股，每股发行价格为元，乙方同意以元/股的价格认购甲方本次定向发行的股股份。 第二条限售期和认购方式 2.1限售期：担任公司董事、监事、高级管理人员因本次股票发行而持有的新增股份按照《中华人民共和国公司法》、《全国中小企业股份转让系统业务规则(试行)》及其他相关规定进行转让，除此以外的股东因本次股票发行而持有的新增股份可以一次性进入全国中小企业股份转让系统进行股份报价转让。 2.2支付方式：乙方应按照甲方确定的具体缴款日期将认购定向发行股份的认股款元足额汇入甲方为本次定向发行专门开立的账户。 2.3甲方在收到乙方缴纳的本次定向发行的认股款后，应当聘请具有证券、期货相关从业资格的会计师事务所进行验资，并及时办理在中国和全国股转让系统备案手续、新增股份登记手续、工商变更登记手续等相关事宜。 第三条乙方的权利 3.1自乙方本次定向发行的股份在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记之日起，乙方享有《中华人民共和国公司法》赋予股东的一切权利。 第四条声明、承诺与保证 4.1甲方声明、承诺及保证如下： 4. 1.1甲方是合法设立且有效存续的企业法人，具有签署及履行本协议项下义务的合法主体资格，并已取得现阶段所必须的授权或批准，本协议系甲方真实的意思表示; 4. 1.2甲方签署及履行本协议不会导致甲方违反有关法律、法规、规范性文件以及甲方的《公司章程》，也不存在与甲方既往已签订的协议或已经向其他 第三方所作出的任何陈述、声明、承诺或保证等相冲突之情形; 4. 1.3甲方最近24个月无重大违法行为，亦无足以妨碍或影响本次定向发行的重大诉讼、仲裁、行政处罚及或有负债事项; 4. 1.4甲方将按照有关法律、法规及规范性文件的规定，与乙方共同妥善处理本协议签署及履行过程中的任何未尽事宜。 4.2乙方声明、承诺与保证如下： 4. 2.1乙方具有完全民事行为能力和权利能力，具有签署及履行本协议项下义务的合法主体资格，本协议系乙方真实的意思表示; 4. 2.2乙方签署及履行本协议不会导致乙方违反有关法律、法规、规范性文件以及乙方的《公司章程》，也不存在与乙方既往已签订的协议或已经向其他第三方所作出的任何陈述、声明、承诺或保证等相冲突之情形; 4. 2.3乙方将按照有关法律、法规及规范性文件的规定，与甲方共同妥善处理本协议签署及履行过程中的任何未尽事宜; 4. 2.4乙方承诺严格遵守国家法律、法规及、全国中小企业股份转让系统的相关规定及要求。 第五条定向发行手续 5.1本协议签署后乙方应按照甲方指定的日期，将足额的定向发行认缴款汇入甲方开立的定向发行帐户。 5.2乙方应配合甲方提供办理验资、工商变更登记、股份登记所必须之资料并配合办理相关事宜。 第六条保密 6.1双方同意并承诺对本协议有关事宜采取严格的保密措施。有关本次交易的信息披露事宜将严格依据有关法律、法规及中国、全国股转系统的有关规定进行。 6.2双方均应对因本次交易相互了解之有关各方的商业秘密及其他文档资料采取严格的保密措施;除履行法定的信息披露义务及本次发行聘请的已做出保密承诺的中介机构调查外，未经对方许可，本协议任何一方不得向任何其他方透露。 6.3本协议无论因何等原因终止，本条规定均继续保持其原有效力，直到本条规定的商业信息通过公共途径即可取得为止。 第七条违约责任 7.1任何一方违反本协议的，或违反本协议所作承诺或保证的，或所作承诺或保证存在虚假、重大遗漏的，视为违约，违约方应依法承担相应的违约责任。除本协议另有约定或法律另有规定外，本协议任何一方未履行本协议项下的义务或者履行义务不符合本协议的相关约定，守约方均有权要求违约方继续履行或采取补救措施，并要求违约方赔偿因此给守约方造成的实际损失。 第八条不可抗力 8.1不可抗力是指本协议签订之后所发生的双方或一方无法控制、无法预见或虽然可以预见但无法避免的导致本协议无法履行的事件。不可抗力包括但不限于、员工、爆炸、火灾、地震、飓风或其他自然灾害及战争、故意破坏、征收、没收、政府主权行为、法律变化或未能取得政府有关事项的批准或因政府的有关强制性规定和要求致使各方无法继续合作，以及其他重大事件或突发性事件的发生。 第九条适用法律和争议解决 9.1本协议受中华人民共和国有关法律法规的管辖并据其进行解释。 9.2双方在履行本协议过程中的一切争议，均应通过友好协商解决;如协商不成，任何一方可向有管辖权的人民提讼。 第十条本协议的解除或终止 10.1若存在以下列任一情形的，本协议将解除： (1)双方协商一致同意解除的; (2)发生 第八条的情形致使本协议无法继续履行的; (3)乙方严重侵犯公司利益，甲方解除本协议的; (4)乙方未按约定缴纳股份认购款的，甲方有权解除本协议。 10.2本协议的解除或终止，不影响守约向违约方追究违约责任。 第十一条附则 1 1.1本协议中的“元”、“万元”均是指“人民币元”、“人民币万元”。 1 1.2本协议经协议双方签字、盖章后生效。未尽事宜，甲乙双方可通过协商签订补充协议。 1 1.3本协议一式五份，甲乙双方各执一份，其余供办理变更、备案手续使用。 (以下无正文) 甲方：股份有限公司 法定代表人或授权代表： 签署日期：年月日 乙方： (签字)： 签署日期：年月日