工伤认定申请表范本

[律师回复] 申请人：<br/>受伤害职工：<br/>是否参加工伤保险:<br/>社会保险登记证编号：<br/>申请人与受伤害职工关系：<br/>申请人地址：<br/>邮政编码：<br/>联系人：<br/>联系电话：<br/>法律文书送达地址：<br/>填表日期： 年 月 日<br/>劳动和社会保障部　制<br/>这是工伤认定申请表单，希望有帮助

[律师回复] 申请工伤认定提交以下材料： <br/>　　<br/>(一)职工个人的工伤认定申请书; <br/>　　<br/>(二)受伤害职工的有效身份证明; <br/>　　<br/>(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; <br/>　　<br/>(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); <br/>　　<br/>(五)两人以上的证人证言; <br/>　　<br/>(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。<br/>以上是个人工伤认定申请表样板范本，请参考

[律师回复] 提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：<br/>1、《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明，<br/>2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件；<br/>3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）；<br/>4、两人以上旁证证明（证人证言）<br/>5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：<br/>（1）、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料；<br/>（2）、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图；公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；<br/>（3）、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明；<br/>（4）、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书；借用或劳务输入单位的事故调查报告；并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明；劳务输出职工名单（需经双方单位盖章确认）；<br/>（5）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属系证明；<br/>（6）单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明。

[律师回复] 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 <br/>被告：××公司，地址：××××××× <br/>法定代表人：×××任××职务 <br/>联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 <br/>事实及理由： <br/>申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 <br/>根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 <br/>此致××市劳动保险部门 <br/>申请人（签字）：××备注：说明：<br/>1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 <br/>2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。 <br/>3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：

[律师回复] 我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：<br/>1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；<br/>2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；<br/>3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；<br/>4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；<br/>5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；<br/>6、所填写的资料必须真实有效。